NOVITA’ NELLA LETTERATURA SCIENTIFICA


Ecco le ultime novità di Novembre 2019

Il numero di Novembre 2019 di Foot and Ankle International presenta diversi articoli interessanti. Cliccando qui trovate l’indice di questo numero.
Una menzione particolare va al primo articolo, premiato con il Roger Mann Award 2018:

- Prospective Randomized Trial Comparing Mobile-Bearing and Fixed- Bearing Total Ankle

- Replacement. James A. Nunley, Samuel Adams, Mark Easley e James K. DeOrio

E’ un lavoro imponente firmato da 4 grandi nomi della Duke University in cui viene svolto uno studio prospettico randomizzato (Livello 1 di EBM) sui risultati a distanza dell’impianto di una protesi di caviglia a 3 componenti , mobile-bearing,(STAR) e una protesi a 2 componenti , fixed-bearing, (SALTO-TALARIS).
Quello che impressiona del lavoro sono i materiali e metodi utilizzati: tra Novembre 2011 e Novembre 2014 sono stati inseriti nello studio prospettico randomizzato 100 pazienti con età media di 65 anni (range 35-85) tutti con artrosi primaria o post-traumatica resistente al trattamento conservativo.
Criteri di esclusione rigorosi tra cui:
-artriti infiammatorie
- neuropatie periferiche
- peso eccedente 113 kg (250 libbre)
- deformità assiale superiore ai 15° sul piano coronale
- necrosi avascolare di tibia e astragalo
- lesione bilaterale
Infine, più importante e , a mio parere, più impressionante è che i chirurghi operatori dovevano avere esperienza di almeno 300 casi di protesi STAR e 300 SALTO impiantate con risultati già pubblicati dagli stessi in letteratura.
I dati statistici erano stati raccolti da un esperto biostatistico ed erano stati analizzati mediante scheda AOFAS, VAS, SF-36, FADI (Foot and Ankle Disability Index), SMFA (Short Musculoskeletal Functional Assessment) pre e post-operatoria.
Prima di esporre le conclusioni, vale la pena premettere che negli USA esiste una restrizione nell’utilizzo delle protesi a 3 componenti (mobile-bearing) che ha favorito lo studio e l’evoluzione delle protesi a 2 componenti (fixed-bearing). L’unica protesi a 3 componenti approvata dall’FDA (Food and Drug Administration) è proprio la STAR, ammessa nel 2009. Quindi solo 2 anni prima dell’inizio di questo studio il cui obiettivo pare quello di confrontare questa protesi con una protesi a due componenti molto utilizzata negli USA, la SALTO-TALARIS.
Realtà quindi molto diversa dal resto del mondo e dal nostro paese in cui le protesi a 3 componenti hanno avuto il predominio negli anni.
Le conclusioni dello studio sono che non ci sono differenze significativa tra i due impianti per quanto riguarda i risultati clinici. Non ci sono differenze radiografiche per la componente tibiale mentre queste esistono per la componente astragalica dove aree di radio-lucenza o formazione di cisti si evidenziavano nel 24.3% delle protesi a 3 componenti verso il 2% di quelle a due componenti così come, con percentuali sovrapponibili (21.9% vs 2%) nell’appiattimento dell’astragalo.
Il tutto senza però con scarso o nullo riscontro clinico.
La percentuale di re- interventi è stata superiore per le protesi a 3 componenti: 8 casi ma nessuno per riprotesizzazione. In gran parte debridment, riempimento cisti, sostituzione del polietilene. 3 casi invece nelle FB (2 componenti) di cui una riprotesizzazione con INBONE.
Nessun caso convertito in artrodesi. Va anche detto che il periodo di follow-up è tra i 2 e i 6 anni con una media di 4,5.
Per quanto più importante per gli USA che per la nostra realtà, invito a leggere questo articolo perché resterà nella storia e sicuramente sarà uno dei più citati in futuro per il livello di evidenza scientifica e per la qualità della ricerca.

Tra gli altri lavori presenti, vorrei citare il lavoro di un gruppo Coreano relativo alla fissazione o meno del terzo malleolo. E’ un lavoro con ottima evidenza EBM (2) :
Screw Fixation of the Posterior Malleolus Fragment in Ankle Fractures
Kang C. e coll.

Nel periodo 2014-2017 gli autori hanno selezionato 62 casi di fratture interessanti il malleolo posteriore con coinvolgimento articolare < 25 % della superficie articolare tibiale (tipo 1 sec. Haraguchi) ma comunque superiore al 10% per la difficoltà di fissazione di un frammento così sottile.
I pazienti, tutti sottoposti ad intervento chirurgico, sono stati suddivisi in 2 gruppi randomizzati:
A) Con sintesi del terzo malleolo, prima o dopo aver sintetizzato i malleoli mediale e/o laterale, utilizzando una singola vite cannulata da 4 mm in senso postero-anteriore
B) Senza sintesi del terzo malleolo
Il protocollo post-operatorio prevedeva per entrambi i gruppi uno stivaletto per 15 gg con astensione dal carico e , a seguire, un carico progressivo tutelato per 6 settimane. Controlli Rx sono stati eseguiti a 3, 6, 12 e 24 mesi e una tac di controllo a 1 anno.
La valutazione dei pazienti è stata fatta a 6, 12 e 24 mesi utilizzando l’American Academy of Orthopaedic Surgeons Foot and Ankle Questionnaire, l’AOFAS Score e l’SF-36.
I risultati sono stati, come prevedibile, migliori nel gruppo A. La guarigione è stata ottenuta in tutti i casi ma erano presenti degli scalini superiori ai 2 mm in 2 casi del gruppo B. La conclusione degli autori è che la sintesi del terzo malleolo, anche se inferiore al 25% della superficie articolare, garantisce miglior stabilità della sintesi e produce migliori risultati clinici sia nel breve che nel lungo periodo.